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DIAGNÓSTICO

4.1 Sospecha clínica. Diagnóstico de trabajo

La dificultad en el diagnóstico de la anafilaxia estriba en que no hay un grupo de signos o síntomas patognomónicos. Lo que sí es típico es la rápida progresión en la gravedad o intensidad de los síntomas3. Se debe sospechar una anafilaxia cuando aparece de manera aguda (en minutos o pocas horas) un síndrome rápidamente progresivo que afecta a la piel y/o mucosas, y que se acompaña de compromiso respiratorio y/o circulatorio (Tabla 3 criterio o supuesto 1). Como la mayoría de las anafilaxias cursan con síntomas cutáneos (>80%)50, con este criterio más del 75% de las anafilaxias serían identificadas. Sin embargo, existen otras formas de presentación menos típicas que no quedarían incluidas, como es el caso de las anafilaxias que cursan sin afectación cutánea (hasta un 20%) o que lo hacen junto con síntomas digestivos, o de las que presentan exclusivamente hipotensión50. En estas situaciones, es importante tener en cuenta que la concurrencia de una exposición a un alérgeno potencial o conocido para el paciente apoya el diagnóstico. Para ello, se han establecido los criterios 2 y 3 de sospecha (Tabla 3)51. Con estos 3 criterios se espera identificar más del 95% de las anafilaxias, pero son necesarios estudios prospectivos multicéntricos para establecer su sensibilidad. Recientemente, la WAO (del inglés, Organización Mundial de Alergia), ha propuesto una clasificación con únicamente dos criterios o supuestos: I) afectación de piel y/o mucosas junto con afectación de, al menos, otro órgano (respiratorio, cardiovascular o digestivo), o II) instauración aguda de hipotensión o broncoespasmo o afectación laríngea tras exposición a un alérgeno potencial o conocido, con/sin afectación cutánea1.

 

 

Cuando existe afectación cardiovascular con hipotensión se habla de shock anafiláctico. Los niños son menos proclives a manifestar compromiso circulatorio respecto a los adultos, pero cuando se presenta es un factor de riesgo de mala evolución18. En niños, los síntomas respiratorios y los digestivos son predominantes en un porcentaje similar y también son los que más se asocian entre sí 52–54. En ocasiones, el diagnóstico de anafilaxia en la infancia puede pasar desapercibido debido a las limitaciones en la comunicación; si el paciente presenta urticaria y angioedema el diagnóstico es claro, pero si los síntomas principales son dolor abdominal, vómitos o dificultad respiratoria, puede ser complicado y retrasar el tratamiento55. En la sospecha clínica hay que tener en cuenta que la alergia alimentaria es la causa más frecuente de anafilaxia en pediatría y que la atopia aumenta el riesgo de anafilaxia15,52. Hay que tener en cuenta, también, la posible presencia de cofactores, que pueden estar implicados en la etiología de la anafilaxia o incrementar la gravedad de la misma47.

4.2 Evaluación de la gravedad de la reacción

La gravedad de la anafilaxia se relaciona con la rapidez en la progresión de los síntomas, con el tipo de antígeno y su vía de entrada, y con los órganos afectados. Factores relacionados con el paciente como la edad avanzada (salvo en anafilaxias por alimentos), la presencia de patología respiratoria (especialmente asma), antecedentes cardiovasculares asociados, el tratamiento con IECA o betabloqueantes o una mastocitosis, se han asociado con reacciones graves y con mayor mortalidad50,56,57 (Tabla 4)En niños menores de 2 años es frecuente el decaimiento y el llanto. En niños mayores, principalmente en asmáticos, suele iniciarse una tos persistente que progresa a ronquera y sibilancias1.

 

 

Existen diferentes clasificaciones que intentan ordenar las reacciones anafilácticas según su gravedad, si bien por definición un cuadro de anafilaxia siempre se debe considerar como grave y de atención de inmediata1,58–61. Se distribuyen en grados que oscilan entre el I y el V según el compromiso vital sea mayor. No en todas ellas se recoge todo el abanico de síntomas que puede presentar los pacientes, y algunas de ellas fueron creadas específicamente para un desencadenante concreto (fármacos, himenópteros o alimentos). Esto ha motivado que, en el caso de la alergia a alimentos, recientemente se haya propuesto una clasificación que intenta desarrollar un sistema unificado de clasificación de la gravedad62, aunque actualmente no está validada. Sería recomendable encontrar un consenso e intentar buscar una única clasificación de anafilaxia que permitiera una mejor comparación entre reacciones y/o desencadenantes, así como para evaluar seguridad y respuesta de tratamientos. Hoy en día, aunque su uso no está generalizado, hay una propuesta de clasificación global, independiente de cuál sea el alérgeno desencadenante59 (Tabla 5)Lo verdaderamente importante, no obstante, es reconocer la entidad e iniciar el tratamiento de la manera más rápida posible63.

Las anafilaxias más graves son las que presentan hipoxia, hipotensión y/o compromiso neurológico. Es por tanto fundamental en la evaluación inmediata del paciente con anafilaxia seguir los protocolos ABCDE64,65, que permiten evaluar la situación respiratoria, cardiovascular y el estado de conciencia del paciente. El sistema del European Resuscitation Council (ABCDE)65 es una forma racional para establecer una gradación eficaz de los síntomas, que permite rápidamente evaluar la gravedad y la rapidez de evolución. Los criterios diagnósticos principales son:

  1. Comienzo brusco y rápida progresión de los síntomas.
     
  2. Dificultad respiratoria alta (A) y/o baja (B) y/o problemas circulatorios (C).
     
  3. Desorientación y/o, inquietud y/o, gran malestar y/o, mareo (D).
     
  4. Concomitancia con signos en piel y/o mucosas (E) (Eritema, prurito, edema, habones o ronchas).

 

 

4.3 Diagnóstico diferencial clínico

Generalmente, el diagnóstico de anafilaxia es fácil de sospechar, especialmente si las manifestaciones cutáneas están presentes y existe el antecedente inmediato de administración de un fármaco o exposición a un alérgeno. Sin embargo, cuando faltan las manifestaciones cutáneas, o se produce un colapso vascular aislado y no se puede obtener una historia, la anafilaxia se puede confundir con otras enfermedades que cursan con afectación cardiovascular o respiratoria. En la Tabla 6  se recoge el diagnóstico diferencial1.

 

 

En niños deben considerarse situaciones graves como el shock séptico (fiebre, exantema purpúrico, palidez generalizada) u otras sin alto riesgo como la hipotonía tras espasmo del sollozo o las crisis comiciales hipotónicas.

4.4 Pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio más accesibles para apoyar el diagnóstico clínico de anafilaxia son los niveles plasmáticos de triptasa total y de histamina. En la actualidad, la medición de triptasa sérica es la prueba más útil para el diagnóstico de anafilaxia. Debe solicitarse de forma obligada ante la sospecha clínica de anafilaxia, de forma similar a como se realiza una curva enzimática ante la sospecha de infarto de miocardio. Puede elevarse en muestras obtenidas entre los 15 y 180 minutos del comienzo de los síntomas. Se aconseja la extracción de un mínimo de tres muestras seriadas (mejora la sensibilidad y especificidad)66:

  • La primera tras la instauración del tratamiento.
     
  • La segunda alrededor de las 2 horas del comienzo de la crisis.
     
  • La tercera a las 24 horas para tener un nivel basal del paciente, ya que suele recobrar valores normales entre 6 y 9 horas tras la reacción.

La muestra debe recogerse en un tubo vacío o con coagulante, indicado para la obtención de suero (bioquímica general). Debido a la alta estabilidad de la triptasa, puede almacenarse temporalmente en el frigorífico hasta el procesamiento de la muestra. En el paciente pediátrico, la determinación de triptasa sérica está condicionada a la obtención de un acceso venoso.

La concentración normal de triptasa total en suero o plasma determinada mediante fluoro-enzimo-inmunanálisis (Thermofisher) es inferior a 11,4 mcg/L. Un incremento de la triptasa basal del 20% y, al menos 2 mcg/L, se consideraría sugestivo de anafilaxia (triptasa basal x 1,2 + 2) (ej.: si la triptasa basal es de 5 μg/L, un nivel ≥ 8 mcg/L sería sugestivo [(5 mcg/L x 1,2) + 2 mcg/L]67. Si la triptasa basal está por encima de los valores normales de referencia o es superior a 20 μg/L, hay que valorar otros diagnósticos, entre los que destacan la α-hipertriptasemia hereditaria o la mastocitosis asociada a anafilaxia, respectivamente68–70. Por último, está indicada su medición en medicina legal para estudio post mortem. La extracción de muestras nunca ha de retrasar la instauración del tratamiento.

En ocasiones, tras una anafilaxia, los niveles de histamina y triptasa pueden ser normales; esto no es infrecuente en la anafilaxia por alimentos. En este caso parece que la implicación de los basófilos en la reacción es más importante que la de los mastocitos71.

Los niveles de histamina en sangre alcanzan un pico a los 5-10 minutos del comienzo de los síntomas de anafilaxia y disminuyen a los 60 minutos como consecuencia de su rápido metabolismo por las enzimas N-metiltranferasa y la diaminooxidasa, lo que hace prácticamente imposible su utilización en la práctica clínica habitual. Los niveles elevados se correlacionan con la clínica de anafilaxia mejor que la triptasa sérica total. La medición del metabolito de la histamina (metilhistamina) en una muestra de orina de 24 horas puede tener utilidad72. También se ha descrito el aumento del leucotrieno E4 (LT4) en orina en las primeras tres horas de la anafilaxia, y es detectable durante las 6 horas posteriores73.

En un futuro, la posibilidad de utilizar mediciones de otros marcadores de actividad de mastocitos y basófilos como la β-triptasa madura, la carboxipeptidasa A3 del mastocito, quimasas, y PAF, o un panel con estos marcadores en conjunto, podrá ser de utilidad70,74.